糖尿病與心衰竭

期數:台中市糖尿病共同照護學會季刊 第54期
作者:中山醫學大學附設醫院 內分泌暨新陳代謝 羅仕昌 醫師
出版日期:2020-06

心臟衰竭是指因任何結構或功能損害而導致心臟無法打出足夠的血液量,以滿足身體及組織代謝的需求,所產生一連串的症狀,如呼吸困難、運動耐力變差、疲倦及全身或四肢水腫。它是全球性盛行的疾病之一,影響著全世界超過2600萬人,於已開發國家成年人口中約占1-2%。其患病率隨年齡和共病症而增加,例如高血壓、肥胖症和第2型糖尿病。儘管現今進步的治療可改善其存活率 ,但晚期心衰竭的5年死亡率仍高達50%。

第二型糖尿病患者中心衰竭的流行病學

從早期的Framingham study中就已發現,與無糖尿病的人群相比,在18年的追蹤中,糖尿病的男性和女性罹患心臟衰竭的風險分別增加了2倍和5倍。過去曾使用”diabetic cardiomyopathy”一詞來描述在沒有冠狀動脈疾病、瓣膜疾病和相關心血管危險因素的糖尿病患者其心肌功能障礙。在最近20年的流行病學和臨床觀察已證實除了心肌梗塞和其他與動脈粥樣硬化相關的心血管事件外,心臟衰竭也是糖尿病患者心血管疾病發病率和死亡率的主要因素。

第二型糖尿病患者心衰竭的特性

在第二型糖尿病中觀察到的心臟結構變化包括:間質纖維化增加、左心室壁厚度增加、左心室質量增加,這些改變導致舒張功能障礙,在正常血壓且無冠心症的糖尿病患者中,高達75%的患者可發現無症狀舒張功能障礙。在糖尿病患者中心臟結構改變是持續且漸進的變化,以至於後期心臟功能下降而導致心臟衰竭症狀產生。 進展到後期可能要花費數年,其危險因子包括在糖尿病患者中常見的合併症,例如冠狀動脈疾病、高血壓、肥胖和小血管病變。

合併心臟衰竭患者的血糖治療

雖然血糖和心臟衰竭的風險之間存在相關性,但過去控制血糖的研究,如UKPDS、ACCORD、ADVANCE和VADT,並未能證明嚴格的血糖控制可降低心臟衰竭的風險,甚至血糖的改善和維持似乎無法預防糖尿病患者心臟功能障礙的進展。在缺乏血糖控制有助於改善心臟衰竭的證據下,近期的指引並未特別針對合併心臟衰竭的糖尿病患者訂定目標,仍然是強調個人化的血糖目標訂定。在血糖的控制目標外,反而是降低血糖的藥物選擇上,觀察到不同的藥物治療對於心臟衰竭的風險有不同的影響。

Metformin

Metformin是治療第二型糖尿病患者的第一線藥物選擇。過去由於擔心乳酸中毒的副作用,而禁止在心臟衰竭的患者中使用,而後續的觀察性研究證實使用metformin治療可降低心臟衰竭患者再入院率和死亡率,因此FDA在2007年取消在心臟衰患者中使用metformin的禁忌症。但目前仍無前瞻性研究證實metformin可預防或改善心臟衰竭。

Sulphonylureas

在UKPDS和ADVANCE研究中的第二型糖尿病患者,使用 sulphonylureas 並沒有增加心臟衰竭的風險。而近期的 CAROLINA研究,相較於DPP-4 inhibitor ,使用 sulphonylureas沒有增加心血管併發症。

Thiazolidinediones (TZD)

TZD為胰島素增敏劑,由於TZD具有造成體液滯留的副作用,在過去的 TZD研究中可觀察到心臟衰竭住院風險上升。對於已知心臟衰竭的糖尿病患者並不建議使用 TZD控制血糖,若需使用應定期監測心衰竭相關症狀,如水腫和體重增加。

DPP4 Inhibitors

目前有5種 DPP4 Inhibitors於臨床中使用,這些藥物的心血管安全性試驗均已完成,與安慰劑相比,使用 DPP4 Inhibitors治療無法降低心血管併發症或死亡風險。而在心臟衰竭方面,在SAVOR-TIMI53的研究中,觀察到使用saxagliptin顯著增加心臟衰竭住院的風險,但在其他 DPP4 Inhibitors 的研究中並無此現象,造成此結果差異的機制仍不清楚。

Sodium-Glucose Cotransporters 2 inhibitors

SGLT2 inhibitor的心血管試驗結果一致顯示,在第二型糖尿病患者中使用SGLT2 inhibitor具有顯著的心血管保護效果,同時SGLT2i是第一種能夠顯著降低心臟衰竭風險的降糖藥物。在DAPA-HF的研究中,更證實不論是否患有糖尿病,SGLT2i可降低心臟衰竭惡化以及相關死亡,最近在心臟衰竭的治療指引已建議可使用SGLT2i防止或延緩心臟衰竭的發生。

結論

糖尿病患者常見的併發症除了熟知的冠心症外,心臟衰竭也是亟需注意的併發症之一。糖尿病患者心臟衰竭的風險及發生率高於非糖尿病患者,這代表糖尿病患者其心臟衰竭的管理仍有改善的空間。除了標準的心臟衰竭治療外,在糖尿病的治療中,降血糖藥物的選擇似乎比起絕對的血糖控制更為重要。