糖尿病腎臟病變全攻略

期數:台中市糖尿病共同照護學會季刊 第56期
作者:中國醫藥大學附設醫院智能糖尿病暨代謝運動中心 謝明家 副院長
出版日期:2020-12

台灣末期腎臟病(ESRD)而須接受透析的發生率及盛行率均高居世界第一,所有透析患者約有將近一半(45%)是糖尿病腎臟病變造成的。此外,糖尿病腎臟病變患者,也是造成心肌梗塞和腦中風的高危險群。了解糖尿病腎病變,不但是醫療團隊需要,糖尿病患及家屬更應清楚掌握。

以下三個部份來進行討論「糖尿病腎病變」
1.如何知道自己有無糖尿病腎臟病變?
2.造成糖尿病腎臟病變的原因?
3.已有糖尿病腎臟病變如何避免演變成透析?

如何知道自己有無糖尿病腎臟病變?

第1步:定期追蹤抽血及驗尿
定期追蹤檢驗是所有慢性病照護必備條件。檢驗項目可分為:1)血液檢驗:計算出腎絲球過濾率(eGFR)。;2.尿液檢驗:計算白蛋白(Albumin)和肌酐酸( Creatinine)的比值。

第2步:多久需要檢驗一次?
沒有糖尿病腎臟病變患者,每年最少檢測一次;已有腎臟病變患者,當腎絲球過濾率(eGFR) 介於45-60ml/min/1.73m2為每六個月一次,腎絲球過濾率(eGFR)低於45ml/min/1.73m2則每三個月一次。抽血檢查項目,除了肌肝酸(Creatinine)、腎功能相關的電解質(包括鈣、磷、鉀)、副甲狀腺素、糖化血色素(HbA1c)和白蛋白(Albumin)也需同時檢測。此外,針對心血管危險因子,包括低密度脂蛋白膽固醇(LDL-c)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-c)、三酸甘油脂(Triglyceride)以及尿酸(Uric acid)也需定期追蹤。

造成糖尿病腎臟病變及惡化的原因?

1.血糖控制不好
腎臟發生病變,絕非一天即造成,不管是高血糖、低血糖或血糖波動過大,都會對腎臟造成傷害。高血糖的數值可定義為:空腹血糖大於130mg/dL、餐後兩小時血糖大於180mg/dL;而低血糖的數值為:任一時間低血糖小於70mg/dL;同一餐間的血糖波動(餐後兩小時-餐前) 大於60mg/dL。

2.血壓控制不好
醫療院所就診時,所量測的血壓值收縮壓大於140mmHg;舒張壓大於90 mmHg。
平時居家休閒時,量測的血壓值收縮壓大於135mmHg;舒張壓大於80 mmHg。

3.高血脂症
低密度脂蛋白膽固醇(LDL-c)大於100mg/dL;高密度脂蛋白膽固醇(HDL-c)男性小於40mg/dL、女性小於50mg/dL;三酸甘油脂(Triglyceride)大於150mg/dL。

4.遺傳因素
研究顯示有糖尿病腎臟病變患者,其兄弟姊妹得到糖尿病腎臟病變機率會高達83%

5.肥胖
身體質量指數(Body Mass Index B.M.I.)大於27kg/m2;腰圍部分,男性大於90cm、女性大於80cm。

6.抽菸及不運動
「糖尿病腎臟病變」定義,當腎絲球過濾率(eGFR)小於60ml/min/1.73m2或ACR≧30mg/gm即可診斷為之。當被診斷有『糖尿病腎臟病變』表示,腎臟受傷害已成為事實,這是一個結果。原因是自身的血糖、血壓、血脂沒有控制好,再加上年紀、肥胖、抽菸做幫兇,其危害至少長達3~5年以上。多年累積下來的控制不良,所造成的腎臟傷害,不是簡單就可修復的,「提早預防」永遠是最重要的。

腎臟病變進入透析,絕大部分由腎絲球過濾率(eGFR)來決定,腎絲球過濾率(eGFR)小於5 ml/min/1.73m2是進入透析的條件,但糖尿病病患的腎絲球過濾率(eGFR)小於15 ml/min/1.73m2就被建議要考慮透析。

 eGFR(ml/min/1.73m2)蛋白尿(ACR≥30mg/g)
第一期(Stage 1)≥90+
第二期(Stage 2)60-89+
第三期(Stage 3)30-59+-
第四期(Stage 4)15-29+-
第五期(Stage 5)小於15+-
慢性腎臟病變分期

因腎絲球過濾率(eGFR),會隨著疾病的發展,每年減少約1~4 ml/min/1.73m2,因此維持腎絲球過濾率(eGFR)是必要的課題。另外,許多研究顯示尿液中的白蛋白排出率增加,也是進入透析的指標之一。所以維持腎絲球過濾率(eGFR)及減少蛋白尿(ACR)才能避免進入透析。

該怎麼做?

歸納如下面幾項要點:
1.控制好血糖、血壓及血脂
2.選擇適當的藥物
3.規律的運動
4.營養照護

根據上面幾項要點,逐步說明實際面如何進行、方便做,真正能夠執行去做才能避免進入透析的人生

1.血糖控制:

除國外的研究以及多篇台灣本土發表的論文顯示,高血糖或低血糖都會惡化腎功能,而腎臟病變患者較容易高血糖及低血糖(尤其使用某些降糖藥)。控制血糖的部分,除了病患自己認真做以外,同時搭配經驗豐富的團隊,執行起來會加倍輕鬆。

(1)執行法:居家血糖量測配對血糖(量同一餐的餐前及餐後2小時)加上飲食紀錄。
(2)控制目標:
 -空腹血糖80-130mg/dL
 -餐後2小時80-180 mg/dL
 -血糖波動(同一餐的餐後兩小時-空腹)小於60 mg/dL。
 -任一時間的血糖值不能低於70 mg/dL。

2.血壓控制:

每天都要量血壓(很重要!說三次),多項研究顯示,血壓數值控制在目標,可以減少腎功能惡化。

(1)執行法:量測時間:每天早上起床及晚上睡前,此外,當人覺得不舒服時,也要量測。
(2)控制目標:
 -醫院量測的:
有蛋白尿者,小於130/80mmHg
無蛋白尿者,小於140/90 mmHg
 -居家量測的:
有蛋白尿者,小於125/75mmHg
無蛋白尿者,小於135/85 mmHg

3.血脂控制:

(1)執行法:定期回醫療院所,抽血檢查。
(2)控制目標:
 -低密度脂蛋白膽固醇(LDL-c)小於100mg/dL;合併心血管疾病為小於70 mg/dL。
 -三酸甘油脂(Triglyceride)小於150 mg/dL。
 -高密度脂蛋白膽固醇(HDL-c):男性大於40 mg/dL;女性大於50 mg/dL。

4.用藥:

第一個重要觀念為,大多數的民眾對於藥物會損害腎臟功能的想法根深蒂固。特別強調,所有降血糖藥、降血壓藥及降膽固醇藥物絕大部分都不會傷害腎臟,甚至可以保護腎臟。會傷害腎臟的藥物,如:止痛藥、來路不明的中草藥及某些抗生素。

第二個重要觀念:「很多有糖尿病腎臟病變的患者或家屬常常問:吃什麼藥可以顧腰子?」選擇藥物固然很重要,在選擇藥物之前,更重要的是血糖、血壓及血脂的達標,也就是說,當你的血糖、 血壓及血脂沒有達標,就算選擇好的藥物效率事倍功半。

罹患糖尿病者,並非使用藥物造成透析,而是沒有把疾病控制好,而導致腎臟功能變差。因此,糖尿病腎臟病患想要避免透析,除了自身的努力平時在家量測血糖血壓、規律服用藥物、適當的飲食、定期追蹤檢查及規律運動外,並搭配專業的醫療團隊共同努力,身體更加健康,遠離透析(洗腎)!!

參考文獻:
1.KDOQI Clinical Practice Guidelines and Clinical Practice Recommendations for Diabetes and Chronic Kidney Disease.Am J Kidney Dis 2007; 49: S12-154.
2.KDIGO Clinical practice guideline for the evaluation and management of chronic kidney disease. Kidney Int Suppl2013; 3: 1-150.
3.American Diabetes A. Erratum. Microvascular Complications and Foot Care. Sec. 10. In Standards of Medical Care in Diabetes-2017. Diabetes Care 2017;40(Suppl. 1);S88-S98. Diabetes Care 2017; 40: 986.
4.2019台灣糖尿病腎臟疾病臨床照護指引.