飲食型態在第2型糖尿病臨床應用時面臨的阻礙與有利因素

期數:台中市糖尿病共同照護學會季刊 第59期
作者:劉珮齡 營養師
出版日期:2021-09

糖尿病的高盛行率、併發症及多重共病問題儼然成為全球重視的公共衛生議題。在台灣糖尿病罹病人口持續攀升,根據「2019台灣糖尿病年鑑」全台每年新增16萬名糖尿病患者,平均每3分鐘就有1人確診,積極飲食控制對良好糖尿病管理至關重要。第2型糖尿病飲食指南主要著重於減重及控制醣類攝取量,關於飲食型態建議的看法分歧,英國糖尿病學會(DUK)建議糖尿病患者攝取地中海飲食,美國糖尿病學會(American Diabetes Association; ADA)指出得舒飲食(Dietary Approaches to Stop Hypertension)可降低HbA1c(1,2),對於第2型糖尿病飲食型態建議迄今尚無明確共識。

適切的飲食型態可幫助第2型糖尿病患控制血糖,Ajala在一項隨機控制試驗中研究不同飲食型態對降低HbA1c的影響,包括低醣飲食(low-carbohydrate diet)、低GI飲食(low- glycaemic index diet)、地中海飲食(Mediterranean diet)及高蛋白飲食(high-protein diet),結果發現地中海飲食是最有效的飲食型態(3)。此外,Schwingshackl亦指出9種特定飲食型態[低脂飲食(low-fat:脂質<30%、蛋白質約10%~15%、碳水化合物攝取大多來自全穀類)、素食(vegetarian)、地中海飲食(Mediterranean diet)、高蛋白飲食(high-protein:含動物及植物性蛋白質20%,脂質<35%)、中度飲食(moderate-carbohydrate:醣類24-45%、蛋白質10-20%)、低醣飲食(low-carbohydrate:醣類<25%、高攝取動物及植物性蛋白質、常態性高脂質攝取)、低GI飲食/低升糖負荷飲食(low-GI/glycaemic load)及原始人飲食(Palaeolithic diet)]皆可降低HbA1c,短期而言(12個月內)低醣飲食是降低HbA1c最好的方法,其次是地中海飲食;且地中海飲食是降低空腹血糖及長期(大於12個月以上)降低HbA1c的最有效飲食型態(4)。

有鑑於目前對於第2型糖尿病飲食型態的建議仍無定論,Moutou於2021年發表一篇研究,探討臨床營養師對不同飲食型態的觀念、門診衛教情況及病患反饋(表一),進而分析執行不同飲食型態時可能遇到的阻礙及有利因素(表二)(5)。

表一 營養師衛教執行狀況與第2型糖尿病病患反饋

飲食 型態臨床營養師 衛教執行狀況第2型糖尿病 病患反饋
低醣 飲食大部分患者會主動詢問或進入門診諮詢前已預設立場必須遵循低醣飲食型態。必須考量個人可行性,不會堅持患者進行低醣飲食,有時會改以強化病患對醣類的正確認知。低醣飲食常伴隨高油脂攝取,建議先漸進式減低現有醣類攝取量後,再評估是否採用,認為低醣飲食非唯一飲食選項。低醣飲食可降低體重並幫助血糖控制,但僅限於短期內執行。有些患者遵從建議實際執行後,藥物使用量降低且症狀改善。部分患者認為無法執行,原因包括工作、與家人共食等因素。  
低脂 飲食患者會詢問”奶油對血糖的影響?”或”低脂的產品有哪些?” 而並非直接詢問低脂飲食型態,特別是年齡較長的患者。約50%受訪營養師不推崇低脂飲食,認為PUFAs及MUFAs是有益的。部分的營養師會先與患者討論其膽固醇指數後,再依患者飲食內容調整油脂的攝取量。雖然英國國家健康與照顧卓越研究院(NICE)、英國糖尿病協會(Diabetes UK)、英國飲食指南(Eatwell Guide)皆建議採用低脂飲食,但對倡導多年以來的實際效益存疑。患者本身動機強度、對低脂飲食的認知程度、現有飲食喜好影響其對降低脂質攝取的接受度,例如喜嗜肉類的患者往往抗拒降低脂質攝取。  
低GI 飲食極少數患者會主動詢問低GI飲食。大部分受訪營養師認為有充分證據證實低GI飲食可幫助控制血糖。營養師表示常與患者討論低GI飲食,先說明碳水化合物及份數計算後,進而介紹低GI食物及低GI飲食型態。有些營養師不會特別說明低GI飲食型態,而是建議病患在一般飲食模式中多選擇低GI食物。少部分營養師認為低GI飲食觀念較為複雜,所以並不是飲食型態衛教的首選。大部分病患認同低GI飲食可降低血糖。有些病患認為低GI飲食的內容複雜難以理解,例如食物中脂肪及製備方法對GI值的影響。
地中海 飲食目前仍有許多的患者會主動詢問地中海飲食,對地中海飲食內容也較為熟悉。大部分受訪營養師認為有充分證據證實地中海飲食可幫助控制血糖,少數認為地中海飲食僅對心血管疾病有幫助,對糖尿病的益處則持保留態度。幾乎所有的受訪營養師皆提倡地中海飲食,即使不強調”地中海飲食型態”,也極推崇地中海飲食元素,認為病患不需改變太多的飲食習慣,是一種均衡且可持續的飲食型態。多數病患可接受地中海飲食,認為很有異國情調且感到有興趣。執行意願取決於現有飲食習慣改變的幅度。部分患者反應地中海飲食型態不難理解,但實踐上有困難。
得舒 飲食沒有任何患者曾主動詢問得舒飲食。大部分受訪營養師不會特別強調”得舒飲食”這個名詞,但衛教時會包含得舒飲食的基本概念,例如少鹽。對於原本已有涉獵得舒飲食的患者,則會提供得舒飲食的相關資訊。營養師認為得舒飲食主要在強調限制鹽的攝取,而非碳水化合物的攝取,大部分研究著重在對心血管健康有益及有助體重控制,對第2型糖尿病血糖控制的證據並不充分。病患接受度因人而異,有些認為得舒飲食的內容不難理解,但要改變現有飲食習慣比較困難,特別是習慣性攝取高鹽飲食的患者。
其他 飲食 型態有些營養師在考量可行性及安全性後會建議間歇性斷食、低或極低熱量飲食,並持需追蹤調整,特別是需要體重控制的患者。少數營養師認為素食及生酮飲食對第2型糖尿病控制有益,認為極低熱量飲食有安全性疑慮,並不建議病患執行。 

表二 阻礙及有利因素

飲食型態阻礙有利因素
低醣 飲食詳細定義不明確長期遵從性不佳病患意願不高低醣飲食與生酮飲食媒體廣告訊息衝突花費成本高安全性侷限性飲食型態現有飲食習慣根深蒂固具體的飲食指引及資訊社會團體及專業人員支持給予實際可執行的方法加強營養師教育訓練更多臨床實證  
低脂 飲食無法享受美味遵從性不佳病患改變動機低媒體廣告訊息衝突安全性侷限性飲食型態具體的飲食指引及資訊給予實際可執行的方法更多臨床實證  
低GI 飲食飲食型態觀念艱深難懂長期遵從性不佳安全性具體的飲食指引及資訊給予實際可執行的方法更多臨床實證
地中海 飲食容易有迷思適用性因人而異可用性便利性個人喜好不同花費成本高安全性社會團體及專業人員支持媒體廣告宣導具體的飲食指引及資訊給予實際可執行的方法更多臨床實證
得舒 飲食膳食資訊不普及適用性因人而異安全性侷限性飲食型態執行上較麻煩醫療診斷需遵從低鹽飲食安全性確認具體的飲食指引及資訊給予實際可執行的方法更多臨床實證
低/極低熱量飲食膳食資訊不普及侷限性飲食型態更多臨床實證
間歇性斷食安全性更多臨床實證

進行飲食型態衛教時安全性評估是最大的挑戰,必須考量患者目前用藥並持續追蹤藥物處方、併發症、其他共病、健康狀態(不論患者膽固醇正常與否,都應了解病患是否攝取過多脂肪)及飲食內容(患者在進行低脂飲食時可能添加更多糖來增加風味),營養師應避免因特定的飲食型態導致患者營養失衡,建議營養專業人員接受藥物相關訓練來確保建議的飲食型態適合患者的健康狀況。

友善的衛教資源可幫助病患更加了解飲食型態,除了提供淺顯易懂的衛教單張,透過手機APP傳達視覺性強、清楚明瞭的營養資訊(包括食譜、食物代換、飲食計畫、低成本食物選擇…等)來進行衛教,將提高病患遵循度,特別是低醣飲食及地中海飲食。

社團組織、專業人員支持、患者本身的承諾及動機強度也是促進病患成功遵循飲食型態的關鍵因素,尤其是低醣飲食及地中海飲食。醫療專業人員採用激勵式諮詢、提供病患實際可執行的方法(例如:備餐範例)及參與社團組織皆可激發動機低的患者嘗試飲食行為改變。當病患動機強、改變意願高時,營養師可根據病患個別差異(年輕的患者較不容易改變,因可能改變他們目前的生活模式)、喜好(盡量配合病患飲食的偏好)、文化背景(飲食習慣因文化背景不同而異)、近期飲食習慣、病齡(新確診患者遵從性較高)、營養知識觸及程度(衛教內容與患者本身長期的認知相互抵觸時,病患會對衛教內容感到質疑)來鼓勵患者改變飲食模式。此外,更強而有力的臨床實證也是促進營養師推薦某特定飲食模式及幫助患者成功遵循的因素。

部分受訪營養師提及飲食型態本身存在著許多問題,諸如對低醣飲食的定義不一致,低GI、得舒、低熱量飲食的觀念艱深難以說明,低醣與低脂飲食觀念相互衝突,低醣或極低醣飲食的具體差異,以上都需要有更明確的飲食指南來幫助營養師為病患設計一套適合個人的飲食模式。美國糖尿病學會(ADA)與英國糖尿病協會(Diabetes UK)建議得舒飲食對血糖控制的好處等同於地中海飲食,然而受訪營養師卻表示得舒飲食並不適用於第2型糖尿病病患。因此,為了幫助患者有效控糖,當務之急是訂定具體明確的第2型糖尿病飲食型態指南,避免健康照護專業人員在眾多的營養資訊中對於飲食型態的衛教內容感到無所適從(5)。

References
1.Jones K & McArdle P (2019) The ADA nutrition therapy consensus report: A quick guide. J Diabetes Nurs 23, 1-4.
2.Evert AB, Dennison M, Gardner CD et al. (2019) Nutrition Therapy for Adults With Diabetes or Prediabetes: A Consensus Report. Diabetes Care 42, 731-754.
3.Ajala O, English P & Pinkney J (2013) Systematic review and meta-analysis of different dietary approaches to the management of type 2 diabetes. Am J Clin Nutr 97, 505-516.
4.Schwingshackl L, Chaimani A, Hoffmann G et al. (2018) A network meta-analysis on the comparative efficacy of different dietary approaches on glycaemic control in patients with type 2 diabetes mellitus. Eur J Epidemiol 33, 157-170.
5.Moutou K, England C, Gutteridge C, Toumpakari Z et al. (2021) Exploring dietitians’ practice and views of giving advice on dietary patterns to patients with type 2 diabetes mellitus: A qualitative study. J Hum Nutr Diet. doi: 10.1111/jhn.12939.