老年肌少型肥胖症

期數:台中市糖尿病共同照護學會季刊 第62期
作者:陳杰 醫師
出版日期:2022-05

摘要

肥胖與老化是世界兩大重要趨勢並和許多慢性疾病、失能與死亡率相關,「肥胖」指的是營養攝入多而能量消耗少,致使身體有過多脂肪堆積的慢性過程。老化引起身體組成的改變,使脂肪細胞堆積在內臟且浸潤到肌肉細胞的同時,肌肉質量與肌力也漸漸減少,老人若同時存在肥胖與肌肉質量和肌力過低,我們稱之為「肌少型肥胖症」,其對骨頭健康、心血管風險、代謝症候群與第二型糖尿病的危害遠較兩者單一存在時為大。

關鍵詞:肌少症、肥胖症、胰島素阻抗、代謝症候群、第二型糖尿病


前言

肌少型肥胖症起因於身體活動減少、基礎代謝率下降並受到發炎反應、胰島素阻抗、荷爾蒙調節等體內因子的影響,要打破這樣的惡性循環,最有效的介入性治療是營養與運動並行,藉由規律的有氧與阻抗運動搭配低熱量高蛋白飲食來改善,藥物治療如肌生成抑制素的抑制劑、生長激素釋放激素類似物等則仍需進一步研究探討。

流行病學

肌少症由Dr. Irwin Rosenberg在1989年提出,從字面看是肌肉減少,後來擴大到肌肉減少與功能喪失;歐盟老年醫學會理事長Jean-Pierre Michel引述,1980年代晚期的研究發現10~15%的老人患有肌少症(Morley, J. E., Baumgartner, R. N., Roubenoff, R., Mayer, J., & Nair, K. S., 2001)。2010年歐洲肌少症工作小組(the European Working Group on Sarcopenia in Older People, EWGSOP提出肌少症的定義:漸進性的肌肉質量減少及肌肉功能(肌力及生理活動)降低,可能提高疾病發生率、生活品質降低、甚至死亡的症候群。老人因老化導致身體的肌肉量減少、肌力減弱,同時伴隨著身體活動量降低、身體活動功能變差、步行速度及耐力下降;肌少症對身體功能的意義是會導致老人日常活動能力降低、失能,增加住院或死亡風險,且增加健康照護的需求和成本。臥床不動會加速肌肉流失。住院、體重掉得快、偏瘦(BMI<20)的老人都是肌少症高危險群(Batsis, J. A., & Villareal, D. T., 2018)。

2013年亞洲肌少症工作小組(the Asian Working Group for Sarcopenia, AWGS)共識會議基於EWGSOP的肌力定義,提出一套針對亞洲人的標準,使用體檢測量握力使用的握力器標準值,男性< 26公斤和女性< 18公斤,或一般步行速度則為< 0.8公尺/秒,AWGS建議以握力和一般步行速度兩者擇一作為肌少症的初篩條件,當兩者之一達到構成要件情況下,才需進一步測量肌肉質量是否過低以決定是否符合肌少症診斷,若門診沒有握力量計,可以請老人做「計時起立行走試驗」,從椅子上站起來,走3公尺然後轉身,再走3公尺、然後坐下,如果超過20秒則可能有肌少症」。而2019年AWGS有針對篩檢定義坐更新(Chen, L. K., Woo, J., Assantachai, P., Auyeung, T. W., Chou, M. Y., Iijima, K., … & Arai, H., 2020)。

在2010年歐洲老年肌少症事務委員會提出了肌少症的診斷標準,包含了肌肉量減少加上肌力減弱且/或低身體功能表現,隨後亞太肌少症事務委員會也針對亞洲族群提出了肌少症診斷標準值的建議。」「肌少型肥胖(sarcopenic obesity)是指隨年齡增長,肌肉質量流失伴隨脂肪增加的情況;其盛行率與肌少症(sarcopenia)或肥胖一樣隨著年齡的增加而增加;肌少型肥胖症者自評為身體失能者較正常人、肌少症及肥胖症患者高出數倍,隨著人口結構老化此問題日漸受到重視,隨著人的老化身體的組成有重大的轉變:脂肪組織量(fat mass)相對增加,伴隨瘦肉量(lean body mass)逐漸減少,此時體重與BMI相對是沒有改變的,這因此使BMI與肥胖不再有絕對的相關性,同時也減弱其與死亡率間的關係,而肌少型肥胖(sarcopenic obesity)指的就是肌少症伴隨身體脂肪量增加所造成的肥胖;而2018年EWGS有更新指引內容,稱為EWGSOP2(Cruz-Jentoft, A. J., Bahat, G., Bauer, J., Boirie, Y., Bruyère, O., Cederholm, T., … & Zamboni, M., 2019)。

「亞洲肌少症工作小組(Asian Working Group for Sarcopenia, AWGS)認為肌少症應包含主要兩項:肌肉質量減少及肌肉力量衰退,建議診斷標準:肌肉質量偏低(ASM/身高2為標準,以DXA測量時男性<7.0公斤/公尺2,女性<5.4公斤/公尺2;以生物阻抗分析時,男性<7.0公斤/公尺2,女性<5.7公斤/公尺2)、握力不足(男性<26公斤,女性<19公斤)及一般步行速度變慢(行走六公尺的速度<0.8公尺/秒)相較於男性,女性的肌肉質量與肌力常較低,脂肪組成較高,產生肌少型肥胖症的風險更高;肌少型肥胖症族群是失能的高風險群(風險比2.63,95 % CI:1.19-5.85),影響老年女性尤甚。一般成年人肌肉退化現象大致從30歲開始,肌肉平均質量每十年減少3-8%,隨著年紀的增加退化速度越快,70歲以後流失速度更快,每十年減少10-15%;至於大腿肌肉力量,在40歲之後每十年下降10-15%,70歲後則為每十年下降25-40%。台灣老年肌少症的一份2008研究指出65歲以上長者其肌少症之盛行率達21.1%。成年人在40歲之後,肌肉質量平均每十年減少8 %,70歲後流失速度加快,每十年減少15%。肌少症不只影響老年人的身體健康、行動能力、生活品質,還會增加跌倒風險、認知功能障礙、罹病率、失能及死亡率(Chen, L. K., Woo, J., Assantachai, P., Auyeung, T. W., Chou, M. Y., Iijima, K., … & Arai, H., 2020)。

致病機轉

Liver attenuation index(LAI肝臟衰減指數)和skeletal muscle mass index(SMI肌肉質量指數)和HDL及總膽固醇(total cholesterol, TC)有正相關,和三酸甘油脂,ALT,total body fat則呈負相關,NAFLD(nonalcoholic fatty liver disease,非酒精性脂肪肝)和肌少型肥胖症(sarcopenia obesity)則有相同的病理機轉,如熱量攝取過多,身體內堆積脂肪,缺少運動,血清CRP(發炎指數)上升,胰島素阻抗,血清中維他命D3濃度較低。歐盟肌少症工作小組將肌少症分為原發性(primary)及次發性(secondary)。若找不到特定原因,僅因年紀老化造成的肌少症稱為原發性肌少症(Batsis, J. A., & Villareal, D. T., 2018),次發性肌少症的原因則包括:活動力下降(如:長期臥床、失能deconditioning);疾病 (例如:嚴重器官衰竭、癌症、內分泌疾病);營養不良(含攝取不足、吸收不良或藥物造成的厭食);大多數肌少症由多重疾病或風險因子所造成,並非單一病因或病理所能解釋;一些統合性研究中發現,對於肥胖老人若單純使用飲食控制(每天約減少500大卡)方式減重,可達到減重效果,除了減少脂肪,的確亦減少了部份的骨骼肌,但如果加上適當運動(如有氧運動或輕阻力運動),則可以使瘦肉組織保存下來,體重以瘦肉組織方式流失的比率從22 %下降至10 %(Roh, E., & Choi, K. M., 2020),若單純透過運動來減重,體重的減少雖然不明顯,但是可以改變身體組成,甚至有一部份的人瘦肉組織會增加,因此可以推論有目的性的減重,可以減少肌少型肥胖症的發生率。部分研究針對BMI > 30的老年人進行減重臨床試驗,主要為了了解體重減輕對於身體活動功能的影響,研究發現不管單純使用飲食、單純使用運動或是合併兩者減重,都可以使肥胖的老年人提升其活動功能(平衡、走路速度和肌肉力量),其中以飲食加上運動的合併效果最好(Batsis, J. A., & Villareal, D. T., 2018);此外若三者都減少肌少型肥胖症的程度,脂肪比瘦肉組織減少更多,和之前研究類似:若合併運動和飲食減重,有助於保存瘦肉組織;但是仍有許多研究限制,如族群數量等;目前對於肌少型肥胖的研究仍持續進行中」是引導讀者推論肌少型肥胖症之病態生理可能與飲食與運動(及兩者的交互作用)有關。

運動處方與臨床建議

文獻上雖然無專門針對肌少症之運動處方,但是目前老人之一般運動處方建議則包括每週至少150分鐘之中等強度有氧運動,例如快步走、健行、游泳等,或是每週至少75分鐘之激烈有氧運動,例如慢跑等;此外每週至少從事10組大肌肉群的肌力訓練,如:肩膀、肘、大腿、膝等大肌肉群,使每個肌力訓練動作重複10次之後即感到疲勞。對於經常跌倒的老人,平衡運動訓練(如:太極拳)可減低跌倒的頻率與嚴重度(Ribeiro Santos, V., Dias Correa, B., De Souza Pereira, C. G., & Alberto Gobbo, L., 2020)。

參考文獻

Batsis, J. A., & Villareal, D. T. (2018). Sarcopenic obesity in older adults: a etiology, epidemiology and treatment strategies. Nature Reviews Endocrinology, 14(9), 513-537. https://doi.org/10.1038/s41574-018-0062-9
Chen, L. K., Woo, J., Assantachai, P., Auyeung, T. W., Chou, M. Y., Iijima, K., … & Arai, H. (2020). Asian Working Group for Sarcopenia: 2019 consensus update on sarcopenia diagnosis and treatment. Journal of the American Medical Directors Association, 21(3), 300-307. https://doi.org/10.1016/j.jamda.2019.12.012
Cruz-Jentoft, A. J., Bahat, G., Bauer, J., Boirie, Y., Bruyère, O., Cederholm, T., … & Zamboni, M. (2019). Sarcopenia: revised European consensus on definition and diagnosis. Age and ageing, 48(1), 16-31. https://doi.org/10.1093/ageing/afy169
Morley, J. E., Baumgartner, R. N., Roubenoff, R., Mayer, J., & Nair, K. S. (2001). Sarcopenia. Journal of Laboratory and Clinical Medicine, 137(4), 231-243. https://doi.org/10.1067/mlc.2001.113504
Ribeiro Santos, V., Dias Correa, B., De Souza Pereira, C. G., & Alberto Gobbo, L. (2020). Physical activity decreases the risk of sarcopenia and sarcopenic obesity in older adults with the incidence of clinical factors: 24-month prospective study. Experimental aging research, 46(2), 166-177. https://doi.org/10.1080/0361073X.2020.1716156
Roh, E., & Choi, K. M. (2020). Health consequences of sarcopenic obesity: a narrative review. Frontiers in Endocrinology, 11, 332. https://doi.org/10.3389/fendo.2020.00332