糖尿病患者的口腔照護

期數:台中市糖尿病共同照護學會季刊 第66期
作者:
國軍花蓮總醫院家庭醫學科 陳杰 醫師
埔里基督教醫院牙科部 廖大銘 醫師
出版日期:2023-06

摘要

臨床上我們經常會發現第2型糖尿病的患者如果合併發生牙周病，其牙周組織發炎程度較一般患者更為嚴重且不易控制，而主要臨床症狀就是牙齦反覆腫脹、出血、多發性牙周膿腫，牙槽骨損壞，牙齒鬆動和脫落。糖尿病患者的末稍微血管壁的基底膜變厚，會導致血管壁內、外物質的代謝異常，使得有害牙周組織毒物無法排出；而有助於牙周組織的營養物及防衛感染的白血球細胞及抗體無法接近感染區，不能發揮營養補給及殺菌的功能，造成牙周病惡化，中重度牙周病患者會顯著增加糖尿病及其慢性併發症發生的風險。高血糖症所引起免疫體質改變的3種潛伏性危險因素有密切的關係；首先是「白血球功能降低」，人類白血球是用以對抗外來細菌、病毒的自我防衛細胞，也是維護牙周組織健康的重要「守門員」。臨床研究證實，與沒有糖尿病牙周病相比，有較嚴重性牙周病的糖尿病患者，其白血球有非常明顯功能異常。這也是糖尿性牙周病病情更加嚴重的主要原因。

關鍵詞：牙周病、糖尿病、齒齦炎、口腔健康照護、齲齒

前言

此外膠原蛋白的代謝異常與「末稍微血管異常」，也是高血糖症引起免疫體質改變的另外2種潛伏危險因素。其中，膠原蛋白是合成齒槽骨及牙周組織最主要的物質。糖尿病患者其高血糖症會抑制膠原蛋白的合成，而糖尿病患者的牙齦溝內溶解膠原蛋白酵素的增加，也造成牙周組織容易被破壞。當患有牙齦疾病時，某些有害菌可進入到血液中，引起人體的發炎反應並激活免疫系統中的細胞來釋放細胞因子，使組織表面的胰島素受體數目減少，活性降低，影響了脂質和糖類的代謝，進而增加了胰島素的抗阻，引起胰島功能持續下降，導致患者的血糖升高，加重了糖尿病病情[1-3]。有學者發現若中重度牙周炎症未得到有效控制，會顯著影響患者的血糖代謝控制。口腔微生物組在塑造口腔健康/疾病狀態方面起著重要作用；因此，牙科醫生面臨的主要挑戰是保持或恢復平衡的口腔微生物組。 然而，當病原微生物在口腔中定植並融入口腔生物膜時，就會引起口腔感染，如牙齦炎、齲齒、牙周炎和種植體周圍炎[4,5]。

糖尿病患者的牙周病盛行率

糖尿病患者的牙齦溝內溶解膠原蛋白酵素的增加，也造成牙周組織容易被破壞；當患有牙齦疾病時某些有害菌可進入到血液中，引起人體的發炎反應並激活免疫系統中的細胞來釋放細胞因子，使組織表面的胰島素受體數目減少，活性降低，影響了脂質和糖類的代謝，進而增加了胰島素的抗阻，引起胰島功能持續下降，導致患者的血糖升高，加重了糖尿病病情。有學者發現，若中重度牙周炎症未得到有效控制，會顯著影響患者的血糖代謝控制。口腔微生物組在塑造口腔健康/疾病狀態方面起著重要作用；因此，牙科醫生面臨的主要挑戰是保持或恢復平衡的口腔微生物組。 然而，當病原微生物在口腔中定植並融入口腔生物膜時，就會引起口腔感染，如牙齦炎、齲齒、牙周炎和種植體周圍炎[6-8]。

糖尿病應該注意的口腔疾病預防

有鑑於台灣的高齡人口增加，糖尿病患者的人數也會增加，對未來的醫療需求的影響越來越重要，流行病學顯示牙周炎盛行率介於29.7-43.1%之間，中度牙周炎約占25-36%，重度牙周炎約占5-7%[4,9]，臺灣兩種疾病的盛行率在全球重要國家盛行概況的平均範疇內；糖尿病會促進牙周炎的形成和進展，而牙周炎也會惡化血糖控制和產生糖尿病大小血管併發症，在治療這類病患應在牙醫師與衛教上同時進行，並且著重在血糖控制及口腔衛生[10-13]。近年來有關第2型糖尿病的研究發現，全身的慢性發炎反應，可能是導致胰島素阻抗的關鍵之一，當細胞激素(cytokine)隨著血液流遍全身就會引起全身性的慢性低度發炎，並促進細胞的胰島素阻抗性導致肌肉與脂肪的胰島素阻抗，傷害肌肉與胰臟、肝臟等內臟器官的功能；肝臟發炎時更會引起激烈的胰島素阻抗反應，由於肝臟囤積許多脂肪，會使得胰島素阻抗更嚴重，甚至導致脂肪肝產生[14-16]。身體其他的慢性發炎也會提高人類罹患第2型糖尿病的風險包括：牙周病、慢性腎病變、自體免疫疾病等，平時多攝取有助於抗發炎的食物，能減少全身發炎所導致的胰島素阻抗作用。糖尿病人常見的口腔疾病包含：1.牙齦炎、牙周病 2.蛀牙 3.口乾、口角炎、口腔或舌頭有灼熱感 4.口腔黏膜有黴菌感染，或出現扁平苔蘚[17]；此外糖尿病患者其口腔表現包括灼口症、口腔黏膜乾燥、嗅味覺障礙等這些患者也可能存在牙周炎和牙齒脫落，唾液流量減少和口腔灼燒感是糖尿病患者血糖控制不佳的其他口腔症狀[18]。糖尿病患的口腔會延遲黏膜傷口癒合、黏膜神經感覺異常、牙齦腐爛病變和牙齒脫落等，味覺功能障礙也是糖尿病患者常見的口腔疾病，此外口腔的真菌和細菌感染、扁平苔蘚樣病變和口角炎也是糖尿病患者常見的口腔疾病[19-22]。

臨床血糖、口腔與牙齒的照護建議

1.良好的血糖控制
2.執行正確有效的刷牙(潔牙)方法：特別是牙縫及牙齦附近齒頸部的清潔
3.適宜的飲食習慣盡可能選用較低酸蝕性的食物，若需食用酸性食物時，建議減少與牙齒接觸時間，且於食用後立即清潔口腔，以降低酸度
4.定期的牙科檢查與治療基本上宜每6個月看牙醫一次，若有牙周問題宜增加看牙次數。全口無牙者可12個月看牙醫一次；對糖尿病個案而言除了積極控制血糖於良好範圍外，還需維持良好的口腔衛生加上定期的篩檢，即能有效避免口腔疾病，享受口腔健康及良好的生活品質[15,21,22]；牙周病治療如：洗牙、雷射治療、拔牙及抗生素使用，可降低患者體內的胰島素需求，對於糖尿病患的血糖控制有幫助，尤其是那些血糖控制不佳的牙周病嚴重患者。

結語

根據美國牙科醫學會(American Dental Association ,ADA)表示，糖尿病會增加罹患口腔疾病和口腔中出現其他癌症的風險，大約有五分之一的牙齒脫落是與糖尿病控制不佳有關，常見的牙周疾病可分為牙齦炎與牙周炎，牙齦炎是牙齦發生急性或慢性發炎所致，最常導致牙齦發炎的原因是牙菌斑(口腔細菌)；此外糖尿病還會影響口腔健康的因素包含牙齦疾病、口腔乾燥、味覺改變、口腔感染後傷口癒合緩慢、牙周病等。

參考文獻

1. Luo, H., Wu, B., Kamer, A. R., Adhikari, S., Sloan, F., Plassman, B. L., … & Schwartz, MD. Oral Health, Diabetes, and Inflammation: Effects of Oral Hygiene Behaviour. International dental journal 2022, 72(4), 484-490.
   2.Machado, V., Botelho, J., Proença, L., Alves, R., Oliveira, M. J., Amaro, L., … & Mendes, J. J. (2020). Periodontal status, perceived stress, diabetes mellitus and oral hygiene care on quality of life: A structural equation modelling analysis. BMC Oral Health, 20(1), 1-11.
   3.Song, T. J., Jeon, J., Kim, J. (2021). Cardiovascular risks of periodontitis and oral hygiene indicators in patients with diabetes mellitus. Diabetes & Metabolism 2021, 47(6), 101252.
   4.Raman, R. P. C., Taiyeb-Ali, T. B., Chan, S. P., Chinna, K., Vaithilingam, R. D. (2014). Effect of nonsurgical periodontal therapy verses oral hygiene instructions on type 2 diabetes subjects with chronic periodontitis: a randomised clinical trial. BMC Oral Health 2014, 14(1), 1-10.
   5.Al Amassi, B. Y., Al Dakheel, R. S. Oral hygiene practice of adult diabetic patients and their awareness about oral health problems related to diabetes. Journal of Dentistry and Oral Hygiene 2017, 9(2), 8-14.
   6.Moore, P. A., Orchard, T., Guggenheimer, J., Weyant, R. J. Diabetes and oral health promotion: a survey of disease prevention behaviors. The Journal of the American Dental Association 2000, 131(9), 1333-1341.
   7.Ship, J. A. (2003). Diabetes and oral health: an overview. The Journal of the American Dental Association 2003, 134, 4S-10S.
   8.Toniazzo MP, Nodari D, Muniz FWMG, et al. Effect of mHealth in improving oral hygiene: a systematic review with meta‐analysis. Journal of Clinical Periodontology 2019; 46(3): 297-309.
   9.Schulze A, Busse M. Gender differences in periodontal status and oral hygiene of non-diabetic and type 2 diabetic patients. The open dentistry journal 2016; 10: 287.
   10.Lee HK, Choi SH, Won KC, et al. The effect of intensive oral hygiene care on gingivitis and periodontal destruction in type 2 diabetic patients. Yonsei Medical Journal 2009; 50(4): 529-536.
   11.Al Amri, M. D., Kellesarian, S. V., Al‐Kheraif, A. A., Malmstrom, H., Javed, F, Romanos, G. E. Effect of oral hygiene maintenance on HbA1c levels and peri‐implant parameters around immediately‐loaded dental implants placed in type‐2 diabetic patients: 2 years follow‐up. Clinical Oral Implants Research 2016, 27(11), 1439-1443.
   12.Saengtipbovorn, S., Taneepanichskul, S. Effectiveness of lifestyle change plus dental care (LCDC) program on improving glycemic and periodontal status in the elderly with type 2 diabetes. BMC oral health 2014, 14(1), 1-10.
   13.Wang Y, Jiang Y, Chen Y, et al. Associations of oral hygiene with incident hypertension and type 2 diabetes mellitus: A population based cohort study in Southwest China. The Journal of Clinical Hypertension 2022; 24(4): 483-92.
   14.Song TJ, Jeon J, Kim J. Cardiovascular risks of periodontitis and oral hygiene indicators in patients with diabetes mellitus. Diabetes & Metabolism 2021; 47(6): 101252.
   15.Luo H, Wu B, Kamer AR, et al. Oral Health, Diabetes, and Inflammation: Effects of Oral Hygiene Behavior. International Dental Journal 2022; 72(4): 484-90.
   16.Jaedicke, K. M., Bissett, S. M., Finch, T., Thornton, J., Preshaw, P. M. (2019). Exploring changes in oral hygiene behaviour in patients with diabetes and periodontal disease: A feasibility study. International journal of dental hygiene 2019; 17(1): 55-63.
   17.Machado, V., Botelho, J., Proença, L., et al. Periodontal status, perceived stress, diabetes mellitus and oral hygiene care on quality of life: A structural equation modelling analysis. BMC Oral Health 2020; 20(1): 1-11.
   18.Poudel, P., Griffiths, R., Wong, V. W., et al. Oral health knowledge, attitudes and care practices of people with diabetes: a systematic review. BMC public health 2018; 18(1): 1-12.
   19.Carra MC, Detzen L, Kitzmann J, et al. Promoting behavioural changes to improve oral hygiene in patients with periodontal diseases: A systematic review. Journal of clinical periodontology 2020; 47, 72-89.
   20.Delwel S, Binnekade TT, Perez RS, et al. Oral hygiene and oral health in older people with dementia: a comprehensive review with focus on oral soft tissues. Clinical oral investigations 2018; 22(1): 93-108.
   21.Cordero OJ, Varela-Calviño R. Oral hygiene might prevent cancer. Heliyon 2018; 4(10): e00879.
   22.Latti BR, Kalburge JV, Birajdar SB, et al. Evaluation of relationship between dental caries, diabetes mellitus and oral microbiota in diabetics. Journal of oral and maxillofacial pathology: JOMFP 2018; 22(2): 282.