期數:台中市糖尿病共同照護學會季刊 第67期
作者:中國醫藥大學附設醫院 張堯婷 衛教師
出版日期:2023-08
在照護糖尿病病程中，合併症往往不容易被輕易覺察，若血糖未好好加以控制，長此以往易造成併發症悄然而生。根據107年衛福部中央健保署統計台灣健保每年給付慢性腎臟病支出約莫513.78億，佔健保總額近7％，108年平均支出增加至533億，為所有單一疾病花費之首且蟬聯使用醫療費用之冠，因病程進展至腎衰竭需要進入腎臟透析者從的9萬人增至9.2萬人，平均每名洗腎患者年花健保近五十萬元，健保醫療支出費用龐大，故認識這群病患相關健康議題至關重要，病患需要積極治療以延緩腎功能一直惡化的情況，也有助於生活品質的改善。
學習控糖就像遊戲中打怪破關有關卡的地圖選擇，如何贏得「腎」利，關鍵在於主角(病患)，有沒有掌握關卡要訣有三招:
第一招:認識糖尿病腎病變
時常在衛教的過程中發現，病患對腎臟病變的感受直覺是「洗腎，天就黑一邊(台語)」，對其疾病嚴重程度的觀察來自於尿液中泡泡的多寡，其餘所知寥寥無幾，對於腎臟功能指數的上升或下降並沒有太多感受(初期腎病變往往沒有症狀，病患難以覺察)，醫療人員在有限的時間內如何讓患者明白身體現況，與了解糖尿病如何造成併發症發生並影響生活品質程度，是需要學習的課題；生活在資訊飛速成長的現代，應用APP程式管理血糖值及因抽血所得知的各種生理生化數據，藉由時間的慢慢積累，資訊化的數據歸納表格及一目了然的數值趨勢圖表為病患強化管控概念。
當血糖控制不理想，全身大、小血管易產生病變，腎臟的微血管受到高血糖的侵蝕，高糖也造成腎絲球過濾速率增加、腎臟細胞出現結構性變化，導致腎絲球增生、肥大及纖維化，糖尿病腎病變初期腎絲球基底膜出現增厚病變，使腎臟血流自動調控機制受到傷害、腎絲球硬化，血中蛋白質從血管外漏，患者出現早期的白蛋白尿，隨著病情發展腎臟無法清理血液中有害物質，且合併有腎臟功能的惡化衰退，如尿素氮及肌酸酐數值上升，肌酸酐數值上升也表示腎功能明顯變差的一項指標，所以透過定期抽血及驗尿篩檢，是最直接、常見的作法，依照腎絲球過濾率(eGFR)及白蛋白尿等級做區分:
(一)檢測白蛋白尿:通常檢測早晨的第一次中段尿液中，和尿液中的白蛋白與肌酸酐的比值(UACR):健康成人每天的白蛋白排出量應<30mg(尿液中的白蛋白約佔蛋白尿的20%，正常人尿液也會排出少量的蛋白尿，但不會超過150mg，所以150mg*20%=30mg)，當白蛋白每天的排出量介於30~300mg，稱為微量白蛋白尿(microalbuminuria)，這時期需透過積極治療來降低微量白蛋白尿情形， 屬於可逆階段，有效阻止腎臟病變。當白蛋白尿每天排出量>300mg稱為巨量白蛋白尿(macroalbuminuria)，這時表示腎臟病變已經進入不可逆階段，也是發生心血管病變的風險指標。
白蛋白尿的檢查應避免在腎臟發炎、發燒或激烈運動後收集尿液檢查，以免干擾檢測結果，糖尿病患者應每年定期接受白蛋白尿檢查，可早期發現慢性腎病變最好的方法。
(二)腎絲球過濾率(eGFR)通常透過抽血來區分腎臟病變病程分期，第一期: eGFR≧90，第二期: eGFR89~60，第一期與二期都須合併檢測白蛋白尿才稱之為糖尿病腎病變，第三期a期: eGFR59~45，第三期b期: eGFR44~30，第4期: eGFR29~15，進入這時期開始會有糖尿病腎病變明顯症狀，第5期: eGFR<15，此時為末期腎病變，依病況病程會進入腎臟透析。
第二招:認識造成糖尿病腎病變的相關因素
(一)家族史:有糖尿病腎病變家族史的患者，比一般糖尿病患者更容易得到腎臟相關併發症。
(二)病齡:越早進入糖尿病診斷病程的個案，因罹病時間較長原因，也相對容易腎病變發生機率增高。
(三)高血壓:高血壓與糖尿病皆已是台灣人的國病，腎臟的血流豐沛，高血壓長期控制不良易引起血管的動脈硬化，影響腎臟病變的進展，會增加蛋白尿量，使腎病變病程加速惡化；然而腎臟功能下降也會讓血壓處於不穩定狀態，疾病之間互相影響之。
(四)高血脂:高血脂會影響內皮細胞變化，造成血管硬化，影響腎臟結構改變。
(五)體重過重:體重過重或肥胖不只使得血糖控制不易，也可能造成蛋白尿增加，加速腎病變惡化進展。
(六)抽菸:菸品燃燒後會產生尼古丁、一氧化碳、菸焦油及多種致癌物質，尼古丁影響神經系統，引發心跳加速、血管收縮、血壓上升，破壞血管內膜，導致血管發炎反應，造成腎損傷，增加高血壓及血管栓塞的機會，加速腎病變，吸菸影響血液中膽固醇及高、低密度脂蛋白，易造成血液在血管中容易凝集、堆積，造成心血管動脈硬化、血管內徑變窄甚至阻塞，抽菸也會增加胰島素阻抗，使血糖管控不易，增加糖尿病腎病變風險，加速腎功能惡化。
(七)藥物:來路不明的中草藥、西藥、止痛藥(NSAID)、健康食品等。
(八)顯影劑:顯影劑在臨床用途非常廣泛，但顯影劑本身也可能會造成腎損傷的機轉，在於它會讓腎臟血管收縮，導致腎臟血流改變的腎前性急性腎損傷。
(九)泌尿道感染:當血糖控制較為不好，尿液中容易出現尿糖，成為細菌營養來源，又當病患免疫力下降時，容易造成泌尿生殖系統方面感染，間接影響腎功能的惡化。
(十)高蛋白飲食:蛋白質食物攝取過多，造成腎臟工作負荷量增加，無法排出過多的有害物質。
第三招:預防糖尿病腎病變及掌握延緩腎病變惡化要點
(一)管控血糖:是糖尿病患的守則，糖尿病腎病變患者亦是，尤其在中後期腎病變患者更需要進行飲食控制，才能避免高血糖或高蛋白最後引起疾病惡化；控制糖化血色素要<7%，且需要盡早在發現糖尿病初期積極控制好血糖，因為一旦進展至巨量白蛋白尿或腎功能嚴重惡化階段，血糖控制好的要素對於延緩腎病變的優勢，就沒有那麼明顯。
(二)控制血壓:正常情況下會希望糖尿病或高血壓患者將血壓控制在130/80mmHg以下，不論是收縮壓或舒張壓的高血壓皆會使糖尿病腎病變惡化，適當的血壓控制可降低洗腎及換腎的機率；慢性高血壓的患者，允許血壓控制在140/90mmHg以下即可，高心血管疾病風險者:如三高患者、已知的心血管疾病患者、家族史有早發性冠心病者、慢性腎臟病患者、年齡>65歲、吸菸、肥胖則於血壓>130/80mmHg即建議開始使用高血壓藥物治療。
(三)維持適當體重:根據2023年ADA糖尿病照護指引在體重建議:對於過重或肥胖的患者，建議進行行為的調整，以減少5%體重。
(四)戒菸(吸菸是糖尿病腎病變與冠狀動脈疾病的主要惡化之危險因子): 根據2023年ADA糖尿病照護指引在體重建議:建議所有患者不要使用香菸、其他菸草製品或電子菸。
(五)運動:可以改善身體對胰島素的敏感度，有助於控制血壓及血糖、增強心肺功能訓練、降低罹患冠狀動脈等心血管疾病風險，建議以低強度(如:太極、瑜珈，步行、慢跑、健身操等有氧運動)與低衝擊性運動為宜且避免會快速增加血壓的運動。
(六)鈉離子限制攝取量: 每日鈉的建議攝取量不超過2克，約為1 茶匙(6 公克)的鹽，尤其是糖尿病腎病變合併高血壓、水腫病人。
(七)糖尿病腎病變患者飲食建議:營養治療的目標仍是著重於良好的血糖、血壓及血脂控制，建議攝取適量優質蛋白(蛋、黃豆及其製品、瘦肉類及魚)，並維持身體必須的總熱量(以預防體內組織中蛋白質分解，降低含氮廢物的產生)，注意鈉離子(鹽)不食用過量，依生理檢查數據(血鉀或血磷數值)及尿量多寡，而調整飲食中磷、鉀攝取量；糖尿病腎病變第三期後，每日蛋白質攝取量則建議為0.8克/每公斤體重，但是蛋白質攝取，應視整體病況做考量及與營養師討論，以免營養不良或伴隨肌少無力等情形。
(八)改善冠狀動脈疾病危險因子: 抽煙及三高容易造成內皮細胞功能異常，是造成粥狀動脈硬化與冠心症的四大危險因子。
「預防勝於治療」，預防糖尿病腎病變及冠狀動脈心血管疾病刻不容緩，應及時評估心腎風險，並及早依據個人身體狀況與醫療人員共同討論選擇合適的治療方針，以達到控糖並預防心腎共病的好處。
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